【飲用者様情報】 施設名（必須）
お届け先の部屋番号（必須）
※職員さまはお届け先をご指定ください。
飲用者さま氏名（必須）
飲用者さまフリガナ（必須）
全角カタカナで入力してください。
【ご家族様情報】 氏名
電話番号
※お届けまでに担当からお電話にてご連絡させていただきます。
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
半角@を含むアドレスを100文字以内で入力してください。 ※「.@（@の前にドット）」、「..（ドット2つ）」を含むメールアドレスはご利用いただけません。
郵便番号
※「-（ハイフン）」を入れないでご入力ください。
ご住所
ビル名・部屋番号は必ずご入力ください。
【申込内容】 希望商品（必須）
「Yakult1000」「Yakult1000 糖質オフ」「ヤクルト400W」
ヤクルトを飲もうと思った理由（ご家族に飲んでもらいたい理由）
※理由にあわせた情報誌をお届けします。
ご意見・ご要望などございましたらご記入ください。
大阪北部ヤクルトのLINE公式アカウントでは、友だちを募集中です！！ 毎週「明日の元気づくりに懸ける想い」を配信中！お得なクーポンもGETできますよ！！
